HDHP CON HSA 4000 CLEARVUE 2500 ELEGIBLE PARA UN HSA N / A N / A ELEGIBLE Deducible ( Soltero / Familiar ) $ 2 , 000 / $ 4 , 000 $ 2 , 500 / $ 5 , 000 $ 4 , 000 / $ 8 , 000 Coseguro 20 % 20 % 20 % Gastos de Bolsillo Max ( Soltero / Familiar ) $ 4 , 000 / $ 8 , 000 $ 7 , 500 / $ 15 , 000 $ 7 , 000 / $ 14 , 000 Visitas a M é dicos / Especialistas Copago de $ 20 / Copago de $ 50 Copago $ 30 / Copago de $ 60 despu é s del deducible 20 % Despu é s del deducible Atenci ó n Preventiva 100 % Cubierto por el plan 100 % Cubierto por el plan 100 % Cubierto por el plan Hospital | Pacientes Internos / Externos 20 % Despu é s del deducible 20 % Despu é s del deducible 20 % Despu é s del deducible Sala de Emergencias Copago de $ 250 despu é s del deducible Copago de $ 350 despu é s del deducible 20 % Despu é s del deducible Centros de Atenci ó n de Urgencia Copago de $ 75 Copago de $ 75 20 % Despu é s del deducible OPCIONES DE PLANES MÉDICOS PLAN DE COPAGO 2000